Lemmikloomade hemodialüüs ja plasmaferees

Kroonilise või ägeda neerupuudulikkuse korral, kui neerukude on kahjustunud, on vajalik teostada neeruasendusravi. Üheks neeruasendusravi võimaluseks on hemodialüüs (HD). HD on protseduur, mille käigus on võimalik eemaldada looma organismist ureemilised jääkained (uurea, kreatiniin), liigne kaalium, fosfor, korrigeerida happe-aluste tasakaal ja vajadusel eemaldada liigne vedelik spetsiaalse hemodialüüsiaparaadi abil. HD ajal liigub mööda ühte vereliini veri organismist HD aparaati, läbib spetsiaalse poolläbilaskva filtri kapillaari ning seejärel mööda teist vereliini liigub puhastatud veri aparaadist tagasi organismi.

Enne hemodialüüsi alustamist on vaja paigaldada veresoonde (enamasti kägiveeni) spetsiaalne kahe-kolmevalendikuline hemodialüüsikateeter, mille kaudu saab protseduuri teostada. Kanüüli paigaldamine võib vajada kerget sedatsiooni, kuid sõltuvalt looma seisundist on enamasti teostatav lokaalanesteesia abil. Et veri süsteemis ei hüübiks ära, kasutame antikoagulandina madalamolekulaarset hepariini või antikoagulatsiooni tsitraadiga. Tsitraadi puhul kasutame antagonistina kaltsiumi ning vere tagasisuunamisel patsiendi organismi saavad hüübimisparameetrid seega normaliseeritud.

Hemodialüüs on tavaliselt suhteliselt hästi talutav protseduur ja ei ole looma jaoks valus ning seega ei vaja anesteesiat. Patsient on anestesioloogi ja dialüüsiõe pideva järelvalve all ja patsiendi üldseisund on monitooritud - vererõhk, EKG, saturatsioon ja temperatuur. Hemodialüüsi protseduuri ajal võib ka loomaomanik rahulikult oma looma kõrval olla ja silitada teda. Lemmik võib tõusta püsti, juua ja soovi korral ka süüa protseduuri ajal. Sõltuvalt patsiendist, tema seisundist, neerunäitajatest ja põhihaigusest võib hemodialüüsi protseduur kesta 6-12 tundi. 

HEMODIALÜÜSRAVI NÄIDUSTUSED:

• Asoteemia (kõrgenenud vere kreatiniini ja uurea tase), hüperkaleemia ja hüperfosfateemia. Need võivad olla tingitud ägedast neerukahjustusest (AKI), kroonilisest neerupuudulikkusest. Näiteks:
• Leptospiroosist tingitud AKI. Leptospiroosi puhul on näidustatud varajane hemodialüüs! Sykes JE, Hartmann K, et.al. 2010 ACVIM small animal consensus statement on leptospirosis: diagnosis, epidemiology, treatment, and prevention. J Vet Intern Med. 2011.
• Kuseteede ummistus põhjustab AKI ja selleks et ohutult teostada üldanesteesias kirurgiline protseduur saab hemodialüüsi abil eelnevalt patsient stabiliseerida.
• Rosinatest, viinamarjadest või sõstratest põhjustatud AKI. Praegu pole ikka täpselt teada, miks need puuviljad on mürgised, on spekuleeritud, kas mürgisuse põhjuseks on mükotoksiin, salitsülaat või viinhape. Küll aga on teada, et paljudel koertel võivad rosinad, viinamarjad ja sõstrad sisse süües põhjustada ägeda neerukahjustuse juba 24 h jooksul. Hemodialüüsi abil on see effektiivselt ravitav. Stanley SW, Langston CE. Hemodialysis in a dog with acute renal failure from currant toxicity. Can Vet J. 2008;49(1):63-66.

• Krooniline neerupuudulikkus. Kroonilise neeruhaigusega ei suuda neerud jääkaineid täiel määral eemaldada ja selle jaoks on vajalik hemodialüüsravi. Inimestel teostatakse protseduuri rutiinselt 2-3 korda nädalas või viiakse läbi isegi koduse raviprotseduurina regulaarselt, igapäevaselt. Loomade puhul on aga krooniline hemodialüüsi teostamine keeruline ja sellel on palju piiravaid faktoreid. Siiski on see teostatav ja mõeldav mõnede patsientide puhul ja võib pikendada patsiendi eluiga ning tagada parema elukvaliteedi pikemaks perioodiks. Ka kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel võib olla kasu 1-2 dialüüsi protseduurist, mis eemaldab organismi kumuleerunud jääkained ning kui rakendada toetavat teraapiat siis kõik see kokku võib anda pikalt ja püsivalt hea tulemuse. Hemodialüüs küll ei ravi neeruhaigust aga annab juurde aega neerudele taastuda ja võimaldab toksiinidest vabanemisel loomal tunda ennast paremini.
• Anuuria, Oliguuria. Kui patsiendi uriini produktsioon väheneb, tekib oht ka vedelikku liigseks kogunemiseks organismi. Ainuke näidustus vedelikteraapiaks, et diureesi suurendada on olukord kus patsiendil on hüpovoleemia või ta on tugevalt dehüdreerunud. Nagu me teame, siis neerukahjustuse korral ei soodusta vedeliku manustamine GFRi suurenemist, see tekitab ainult hüpervoleemiat, mis on tugevalt seotud suremuse suurenemisega. Anuurias või oliguurias patsiendil on võimalik hemodialüüsiga eemaldada organismist üleliigset vedelikku ja seega jätkata veenikaudset ravi ja toitmist ilma et looma ohustaks hüpervoleemia ja sellest tingitud tursete teke.
• Mürgistus- ravimid, toksiinid ja kemikaalid, mis ei seostu plasma proteiinidega ja on piisavalt väikesed molekulid, et läbida hemodialüüsi membraani, on võimalik effektiivselt hemodialüüsi abil eemaldada.

Hemodialüüsi abil on võimalik verest eemaldada:

• etüleenglükool antifriis

NB!!! Hemodialüüsi abil suudame eemaldada toksilisi aineid enne, kui need põhjustavad neeru või maksa kahjustusi. Seega, mida varem looma ravitakse, seda parem (see ei kehti ainult etüleenglükooli, vaid ka paljude teiste toksiinide kohta). Sellegipoolest on etüleenglükooli metabolismi vältimiseks hemodialüüsi saatmiseks vajalik esmane ravi (intravenoosne etanool või fomepisool).

• Sinivetika mürgistus (tsüonobakterid ja tsüanotoksiinid)
• Salitsülaadid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (NSAIDid)
• Antibiootikumid (nt. ambitsilliin, cefuroxim, gentamütsiin, tobraütsiin jt. )
• Paljud keemiaravimid
• Krambivastased ained (fenobarbitaal)
• Enamus seenetoksiine
• Ja veel paljud ravimid

Kõikide mürgistuste puhul on aeg väga oluline— aine, ravim, bakter või toksiin võib põhjustada püsivaid organkahjustusi. Hemodialüüsi abil suudame eemaldada toksiini enne, kui see põhjustab neeru või maksa jt organkahjustusi.

• Hüperkaleemia on samuti võimalik nn. ravida hemodialüüsi abil. Lühiajalist ravi saab teostada farmakoloogiliselt, et põhjustada rakkudevahelisi nihkeid (insuliin-dekstroosiga, naatrium-vesinikkarbonaadiga) või taastada membraanigradiendid (IV kaltsium); kuid selle tulemuseks on ainult seerumi kaaliumisisalduse ajutine korrigeerimine, kuna keha kaaliumi kogus jääb samaks. Hemodialüüsiga saab organismist kaaliumi eemaldada ja selline tulemus on pikaajalisem kui farmakologiline kaaliumi rakkudesse surumine.
• Metaboolne atsidoos- hemodialüüsiga on võimalik taastada normaalne vere happe-aluste tasakaal.
• Põletikumediaatorite eemaldamine (?) Lumlertgul, N., Hall, A. et al. Clearance of inflammatory cytokines in patients with septic acute kidney injury during renal replacement therapy using the EMiC2 filter. Crit Care 25, 39 (2021).

Mis on kreatiniini ja uurea tase, et hemodialüüsi alustada?

Milline on täpselt asoteemia tase hemodialüüsi näidustuseks - öelda ei saa. Puudub täpne asoteemia aste, mis nõuab dialüüsi. Enamik patsiente, kes ei reageeri vedelikravile, diureesi forsseerimisele, teistele ravivõtetele - neil on näidustatud hemodialüüs.

Kui mitu protseduuri on vajalik teostada?

See sõltub indikatsioonist ja konkreetsest patsiendist ning tema seisundist. Väga palju oleneb, millal alustati hemodialüüsi protseduuri haigus sümtomite esinemise algusest.

Mürgistuse algfaasis võib piisata tavapäraselt ühest protseduurist, et eemaldada organismist toksiinid. Ägeda, kuid mitmeid päevi kestnud ning ka kroonilise neerupuudulikkuse korral võib olla vaja teostada mitmeid protseduure, sest jääkained on kumuleerunud nii tugevasti kõikidesse kudedesse, et sealt verre imendumine ja seejärel hemodialüüsiga eemaldamine võib võtta aega.

Mis on piiravad faktorid?

Mida väiksem patsient, seda keerukam on protseduuri teostamine. Meie hemodialüüsi aparaadil on pediaatriline võimekus ehk see sobib ka väikestele loomadele. Küll aga tuleb alla 5 kg loomade puhul täita süsteem doonorverega, et protseduur võimalikult ohutult teostada.

Alla ca. 2 kg loomade puhul on limiteeriv faktor hemodialüüsi kanüül- kõige väiksem saada olev dialüüsi kanüül on ca. 7 mm läbimõõduga, ja kui see looma veresoonde ei mahu, siis hemodialüüsi teha ei saa. Sellisel juhul on alternatiivseks ravivõimaluseks peritoneaaldialüüs.

Palju protseduur maksab?

Orienteeruv hemodialüüsi ja plasmafereesi protseduuri hind on 1500-2000 EUR, mis sisaldab kliiniku visiiditasu, ravimeid, vere ja uriini analüüse, kulutarvikuid, dialüüsi ühekordsed tarvikud, protseduuri monitooringut ja teostust, vere või plasma ülekanne lisab hinnale ca. 300 EURi.

PLASMAFEREES

Plasmaferees on raviprotseduur, mille käigus eraldatakse verest kuni 25% ringlevast plasmast. Selle eesmärgiks on vähendada vereplasmas sisalduvate ja haigust põhjustavate ainete (nt autoantikehade, immuunkomplekside jt) hulka organismis. Plasmaferees on efektiivne valkudega seostunud toksiinide või immuunkomplekside kiireks vähendamiseks plasmas. Vere punalibled, valgelibled ja teised vere elemendid kantakse patsiendile protseduuri käigus tagasi, eemaldatud plasma asendatakse sünteetilise kolloidi lahusega või sama loomaliigi doonori plasmaga.

Plasmaferees on vajalik- enamasti elupäästev protseduur.

PLASMAFEREESI NÄIDUSTUSED:

• immuunvahendatud hemolüütilise aneemia
• immuunvahendatud trombotsütopeenia
• leptospiroosist tekitatud kopsuverejooks
• sepsis
• neuromuskulaarsed haigused (nt. Müasteenia gravis)
• mikroangiopaatia
• leismanioosist tingitud hüperviskoossuse korral

Hemodialüüsi ja plasmafereesi protseduuri loomadele teostatakse ainult üksikutes keskustes maailmas. Uurimustööd lemmikloomade hemodialüüsi tulemuslikkuse kohta on samuti väga limiteeritud. Üks suurimaid teadustöid näitas, et positiivne prognoos on sõltuvalt etioloogiast varieeruv; nakkusliku põhjusega vastavalt umbes 60%, toksiinide korral 20% ja leptospiroosi korral isegi 86% lemmikutest tervenes (Adin CA, Cowgill LD. Treatment and outcome of dogs with leptospirosis: 36 cases (1990-1998). JAVMA 2000;216(3):371-375.)

Hemodialüüsi tuleks kaaluda ravivõimalusena, kuna see võib paljudel patsientidel kiirendada taastumist. Helistage mulle haigusprotsessi alguses võimalikult varakult ja saame teiega võimalusi arutada. Kui hemodialüüs ei ole teie patsiendi jaoks valikuvõimalus, on meil hea meel teiega arutada konservatiivseid ravistrateegiaid.

Hemodialüüs annab kõige rohkem kasu, kui seda alustatakse võimalikult varakult ja seda ei jäeta nn. viimaseks võimaluseks. Hemodialüüs on esimene ja kõige efektiivsem võimalus, et loom välja tuua eelpool nimetatud kriitilistest seisunditest! Helistage võimalikult varakult, kui arvate, et teil on kore või kass, kes hemodialüüsist või plasmafereesist kasu võiks saada- tel +372 53481479 vastab enamasti 24h.